申込年月日 (必須)


例)2020-04-01

開催地 (必須)

希望就業体験 (必須)

体験希望時期:

氏名 (必須)

ふりがな (必須)

性別 (必須)

生年月日 (必須)


例)1950-04-01

年齢 (必須)

住所 (必須)

郵便番号 (必須) ※ハイフン無しで可。郵便番号を入力すると町名まで自動表示されます。

都道府県 (必須)

市区町村 (必須)

それ以降の住所 (必須)

連絡先

自宅電話番号または携帯番号 (必須):日中連絡がとれる番号:

携帯番号:

申込の動機 (必須)

個人情報の取り扱いについて (必須)

個人情報については、就業支援等のため、本事業の委託者である厚生労働省栃木労働局及び、シルバー人材センターにおいて使用しますが、本事業の目的以外には使用しませんので、予めご了承ください。

上記の条件に同意いただけましたら、同意するにチェック願います。