申込年月日 (必須)


    例)2021-04-01

    開催地 (必須)

    希望就業体験 (必須)

    体験希望時期:

    ※希望時期の1か月前までにお申し込みください。

    氏名 (必須)

    ふりがな (必須)

    性別 (必須)

    生年月日 (必須)


    例)1950-04-01

    年齢 (必須)

    住所 (必須)

    郵便番号 (必須) ※ハイフン無しで可。郵便番号を入力すると町名まで自動表示されます。

    都道府県 (必須)

    市区町村 (必須)

    それ以降の住所 (必須)

    連絡先

    自宅電話番号または携帯番号 (必須):日中連絡がとれる番号:

    携帯番号:

    申込の動機 (必須)

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    • 個人情報については、就業支援等のため本事業の委託者である栃木労働局及びシルバー人材センターにおいて使用しますがそれ以外の目的には使用しません。

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